Liggja næstu sóknarfæri Íslands í heilbrigðismálum í forvörnum?

Í Morgunblaðinu föstudaginn 25. september sl. birtist grein eftir doktor David Barzilai, lækni og kennara við læknadeild Harvard-háskóla. Tilefnið var fyrirlestur hans í Hörpu þann sama dag: „Heilsan til framtíðar“ þar sem hann hugleiddi svör við spurningunni hér að ofan. Leið mín lá því þangað.

Gæði íslenskrar heilbrigðisþjónustu á meðhöndlun sjúkdóma þegar þeir koma fram eru óumdeild, greining þeirra og nánd við starfsfólk hennar af sama meiði. Við lifum lengur en flestir og virðumst býsna hamingjusöm þjóð, tökum höndum saman þegar á reynir og sýnum hvert öðru alla jafna mannkærleika. Kjör þessarar þjóðar eru því almennt eftirsóknarverð, auðlindir í náttúru og víðátta óumdeild og aðstæður til langlífis því ákjósanlegar.

Læknisfræðinni fleygir stöðugt fram í meðhöndlun sjúkdóma. Það sem áður lagði fólk að velli er nú meðhöndlað með inngripum sem þóttu ógjörleg eða skildu eftir sig aukaverkanir sem leiddu til verulegrar skerðingar lífsgæða. Stærstu landvinningarnir í meðhöndlun sjúkdóma felast þó í því að koma í veg fyrir þá eða greina á því stigi þar sem þeir eru auðlæknanlegir með sem minnstri fórn á lífsgæðum. Bætt næringarástand þjóðar, bólusetningar við smitsjúkdómum og áskoranir lýðheilsumarkmiða eru allt þættir sem fleytt hafa okkur þangað sem við erum stödd í dag. Sem dæmi um áhrifamátt breyttra lífsvenja á heilsu má nefna að á árunum 1981-2006 dróst dánartíðni vegna kransæðasjúkdóma saman um nær 80% meðal Íslendinga á aldrinum 25-74 ára. Greining vísindamanna sýndi að 73% lækkunarinnar mátti rekja til lækkunar helstu áhættuþátta þjóðarinnar, hás kólesteróls, hás blóðþrýstings og reykinga. Meðferð þeirra sem þegar voru með hjartasjúkdóm skýrði um fjórðung lækkunarinnar. Hins vegar hafa efnaskiptatengdir áhættuþættir eins og offita og sykursýki, sem þróast á löngum tíma, fengið aukið vægi í heilbrigðisþjónustunni.

Staðreyndin er óumflýjanlega sú að við deyjum öll að lokum þrátt fyrir allt. Lífið er ævintýraferð, þar sem við fáum happdrættismiða afhentan strax í móðurkviði, sumir eru heppnari en aðrir og öðrum tekst betur en hinum að ávaxta þau verðmæti sem í miðanum leynast, auðnu hvers og eins. Það er óumdeilt markmið góðrar heilbrigðisþjónustu að lengja lífið og um leið auka verðmæti hvers dags sem lifað er.  Um 2,1% heilbrigðisútgjalda á Íslandi renna til forvarna, samanborið við 3,4% að meðaltali í OECD-ríkjunum.

Sé svo, sem haldið er fram, að við höfum náð lengra en nokkru sinni í að meðhöndla greinda sjúkdóma, með tilheyrandi kostnaði og þolmörkum sé þar náð, þá má með rökum halda því fram að kominn sé tími til að færa meiri fjármuni til þeirra þátta sem geta gefið vísbendingar um þróun sjúkdóma sem leynast í okkur án augljósra einkenna og bregðast við þegar vísbendingarnar kalla á slíkt. Orðið „skimun“ hljómar hátt í þeirri viðleitni, þar sem leitað er eftir einstaklingsviðmiðuðum vísbendingum sem bregðast skal við. Bent var á í viðtali við þá félaga David Barzilai og Thor Aspelund í Kastljósi kvöldsins 1. október að við hefðum hugsanlega möguleika á að nýta gervigreindina til að safna nokkurs konar vísbendingabók um einstaklinginn, byggða á erfðamengi hans og lífsmynstri. Íslendingar eiga þar góðan arf í þeim lífssýnum sem þegar hefur verið safnað og geymd eru í gagnagrunni.

En á meðan við bíðum tækninnar er gott að horfa til þeirra verkfæra sem við þegar höfum til að greina þá sjúkdóma sem ómeðhöndlaðir leiða til ótímabærs dauðdaga. Á þeirri vogarskál vegur greining á krabbameini hátt. Á vef Landlæknis má lesa að tæpur þriðjungur þjóðarinnar deyr úr illkynja æxlum. Það er einnig ófrávíkjanleg staðreynd að þeim mun fyrr sem slík æxli greinast er líklegra að hægt sé að fjarlægja þau með brottnámi, eyða þeim með geislum eða lyfjameðferð, án þess að sú meðferð leiði til verulegrar skerðingar lífsgæða. Á þessu byggir öll hugmyndafræði um skimanir fyrir illkynja æxlum, þegar tekin eru blóð- og vefjasýni eða teknar röntgenmyndir til að komast að hinu sanna.

Rétt er að hafa í huga að á árum áður leiddi illkynja æxlisvöxtur í leghálsi margar ungar konur á barneignaaldri til dauða, en með skipulögðum forvarnarskimunum, sem hófust 1964 með stofnun Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands, hefur tekist að fækka dauðsföllum af völdum þessarar meinsemdar um 90%. Forsenda þessa árangurs er að krabbameinið á sér aðdraganda í frumubreytingum, mislangt gengnum þegar þær greinast og hægt er að fjarlægja þær áður en breytingar verða illkynja, án lífsgæðaskerðingar fyrir viðkomandi. Auk þess hefur uppruni þeirra verið rakinn til veirusýkingar sem verður til við kynmök og hægt er að fyrirbyggja með bólusetningu áður en til slíkra kynna er stofnað. Þá er einnig aðgengi að sýnatöku tiltölulega auðvelt, þótt hún geti falið í sér neikvæða upplifun fyrir einstaklinginn sem á í hlut.

Af svipuðum meiði eru skimanir fyrir illkynja æxlisvexti í ristli. Einnig hér á krabbameinið sér forsögu í myndun sepa í slímhúð ristilsins, sem geta þróast í krabbamein ef ekkert er aðhafst, en tiltölulega auðvelt er að fjarlægja þau með ristilspeglun og brottnámi áður en illkynja vöxtur myndast. Vandamálið hér er hins vegar flóknara aðgengi að sýnatökustað. Því hafa heilbrigðisyfirvöld auðveldað sér skimunarferlið með því að skima eftir blóði í hægðum, tengdu sáramyndun í yfirborðsþekju slímhúðarinnar.

Brjóstakrabbamein er algengasta krabbamein meðal kvenna. Árlega greinast 260 konur hér á landi með brjóstakrabbamein, mislangt gengið. Í flestum tilfellum eru konur eldri en 50 ára við greiningu, en konur á öllum aldri eftir kynþroska geta þó greinst. Konur á aldrinum 40–70 ára fá í dag boð um skimun fyrir brjóstakrabbameini, þar sem teknar eru tvær myndir af hvoru brjósti með sérútbúnum röntgenmyndavélum. Þess á milli eru konur hvattar til sjálfsskoðunar í forvarnarskyni. Talið er að með slíkum aðgerðum megi draga úr dánartíðni meðal kvenna vegna brjóstakrabbameins um 30%. Finnist meinsemdin á byrjunarstigi, án þess að valda einkennum, er líklegt að fjarlægja megi hana án viðameiri aðgerða eins og brjóstnáms, geislunar og/eða krabbameinslyfjagjafar.

Á undanförnum árum hefur dregið úr mætingu kvenna í skimun bæði fyrir legháls- og brjóstakrabbameini. Kennt er um færslu verkefnisins frá Leitarstöð Krabbameinsfélagsins til heilsugæslunnar, auk Covid. Í dag þurfa konur af Suðurnesjum að leita til höfuðborgarinnar í skimun fyrir brjóstakrabbameini, þar sem tregða til að ferðast með myndgreiningartækin um landið er staðreynd. Í ljósi dræmrar mætingar kvenna í skimanir, þar sem Suðurnesin skera sig úr með lægsta mætingarhlutfall á landsvísu, 40% miðað við 55% á höfuðborgarsvæðinu og ívið hærra í öðrum landshlutum, hyggst forstjóri Heilbrigðisstofnunar Suðurnesja, Guðlaug Rakel Guðjónsdóttir, nú skera upp herör gegn þessari þróun og snúa henni við. Liður í því átaki er að safna fjármagni meðal einstaklinga, fyrirtækja og félagasamtaka til kaupa á sérhæfðu myndgreiningartæki til skimunar fyrir brjóstakrabbameini og koma fyrir á HSS. Markmiðið er að auka samfellu í þjónustunni og stytta vegalendir og þar með tíma sem tekur fyrir konur að sækja sér þessa þjónustu. Úrlestur myndanna verður áfram í miðlægri greiningarmiðstöð Landspítala.

Átak þetta, sem brátt verður blásið til með kynningu og áhlaupi, er enn einn liður forstjóra í að bæta ímynd HSS og gera að framúrskarandi heilbrigðisstofnun þar sem gott er að sækja þjónustu og starfa við.

Konráð Lúðvíksson,
f.v. lækningaforstjóri HSS